一落千丈：波音大调查

1.由于空客新型号A320neo节能设计，抢占了波音的市场。为了与其竞争，波音没有时间研发新型号，于是在737NG基础上推出第四代MAX，该型号换了节油引擎。

2.由于新引擎太大，需要安装的位置更高，导致在飞行时迎角会变大，机头上抬可能导致失速，因此需要不停调整姿态。

3.为了解决问题2，引入MCAS系统，可以根据迎角传感器数据自动调节水平尾翼（按头）。

4.新飞机上线前，需要飞行员停飞培训，而这会增加成本(也会降低竞争力)，于是波音的某次内部会议中给出处理方案是：对外宣称这是对速度配平的微调，而对内仍称为MCAS。由于速度配平系统在原机型已有，所以无需模拟飞行培训。

5.在MAX试飞时，波音发现问题2在起飞阶段即会发生，而并是不原先以为的只在飞行阶段，所以需要给MCAS提升优先级，使其对水平尾翼的调节所占飞行区间更长、角度范围更大。

6.为了节约成本，只使用了单一迎角传感器。(高安全性等级但单余度）

7.波音内部安全问题协调单上写明，该系统失效情况下，如飞行员不能在10秒内做出反应，则会导致灾难性后果。（10秒！）而前提是需要对飞行员进行培训。然而，狮航的飞行员并不知道有MCAS这个东西存在。

8.狮航坠机后，波音不得不向飞行员介绍MCAS系统，埃航的副驾确实关闭了MCAS，但还是来不及挽救。

9.在坠机前一年，狮航曾向波音提出要进行额外训练，以求更安全。波音说：驾驶MAX机型绝对不需要进行MAX模拟飞行训练。并嘲笑狮航的谨慎“because of their own stupidity”。

10.在推出MAX后，波音的市场占有量再次超越了空客。

11.狮航迎角传感器故障，发送错误指令，飞行员收回襟翼，MCAS被触发启动，下压机头，而飞行员不知道原因。

12.狮航事故后，FAA做过评估，预测这型飞机如果不解决该问题，在飞机服役生命周期中，可能会再有15次坠机。

13.波音提出暂时使用软件修复该问题，FAA同意了。

14.737MAX在2020年10月拿到FAA的复飞许可，

15.2021年1月，美国司法部正式起诉波音公司串谋诈骗FAA，波音同意支付25亿美元罚金和赔偿金，以避免刑事诉讼。

每天，成千上万的航班穿行于世界各地。大多数人都觉得坐飞机很舒服。

穿行在高空，欣赏着壮丽的山河大地，落地时已到达目的地。

有时特价机票甚至比其他交通工具更便宜，很多人都习惯了乘坐飞机。

然而，由于飞机的特殊性，一旦发生事故可能就是灾难性的。

很少有人深入了解过航空事故，但在今天这个航空旅行越来越便捷的时代，我们有必要知道得多一些——一落千丈：波音大调查

纪录片《一落千丈：波音大调查》就记录了2018年发生的两起重大航空事故。

曾获奥斯卡提名的电影人罗瑞·肯尼迪，揭露了航空企业的贪婪，如何导致两架波音737MAX飞机，在短短五个月内相继失事。

航空界有句老话：“如果不是波音飞机，我就不坐。”

波音公司有着非常传奇的历史，是世界上最大的民用和军用飞机制造商之一。

很多国家的客机都是波音公司制造，曾经的波音飞机就是安全的象征。

每时每刻，都有一万架波音飞机在150多个国家飞行。

一直到2017年，世界上任何地方都没有发生过大型波音客机坠毁的事件。

然而在2018年10月，属于印度尼西亚的狮航610，从雅加达起飞几分钟后从雷达上消失。

这架载有189人的全新波音737，在起飞不久后坠毁。

机上人员全部遇难，无人生还。

那是一架由波音公司生产的全新737MAX飞机，是737飞机的升级版。

它的坠毁方式是高速俯冲地面，可以说非常惨烈。

以下为模拟画面——

这场事故发生得很蹊跷，当天天气很好，失事地点离机场很近，而且那是一架全新的飞机。

找到黑匣子之后，事故原因逐渐浮出水面。

飞行数据记录器显示，起飞后左侧迎角指示器出现了故障。

此外还有什么未知的东西，不断用力将飞机的机头向下压。

尽管飞行员在对抗，试图把飞机拉回来，但机头还是被压向地面，直至坠毁……

当时的波音公司CEO丹尼斯·米伦伯格只是回应：“我们不能对调查发表评论。”

然而，波音公司背地里却说：“如果是一个美国飞行员就不会发生这种事”，暗指事故责任在狮航的印尼机组成员水平有限。

波音公司甚至调查印度机长巴夫耶·苏尼加在哪儿受的飞行训练。

然而讽刺的是，他就是在美国完成的训练。

最后，波音公司终于发布了一份声明，称狮航飞机的机动特性增强系统（MCAS）启动错误。

声明一出众人哗然，飞行员都表示从未听说过这个MCAS系统。

原来这个MCAS系统连接着迎角传感器，它的作用就是将机头向下压。

一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。

狮航坠机事件中，一个迎角传感器坏了，错误激活了MCAS系统，飞行员没有及时关闭系统。

机头就不断被向下推，直至坠毁。

波音公司认为，事故责任在于机组人员没有及时关闭MCAS系统。

然而，事实上波音公司从未告诉狮航飞行员，有这样一个系统存在。

更没有告诉他们一旦系统触动，只有10秒时间死里逃生。

接下来波音公司是怎么做的呢？

他们表示会在6周后会修复这个问题，除此之外，在这6周内什么事也不会做。

换句话说，这款有严重安全隐患的飞机还在世界各国继续飞。

而且波音公司坚持宣称，这款737MAX飞机是安全的。

打脸来的如此之快，不久后又一起坠机事故发生了。

2019年3月10日，也就是狮航事故发生19周后，埃塞俄比亚航空公司一架航班从亚的斯亚贝巴起飞后不久坠毁，机上157名乘客和机组人员全部遇难。

当遇难者家属来到事故现场，他们看到的是飞机碎片以及凌乱四散的乘客行李，以及地面上被飞机撞出的一个洞，飞机以每小时800千米的速度直撞向地面。

这次事故和狮航坠毁的那架飞机是同一个型号，坠机地点也是靠近机场，天气不坏。

完全一模一样的悲剧，再次发生。

这款737MAX飞机是波音公司最畅销的客机，但在短短五个月内却发生了两起坠机事件。

更可怕的是，世界上很多主要的航空公司都在使用这种新型飞机，数百架飞机已经投入使用，数千个已经被订购。

有人开始呼吁，停飞这款飞机。

然而，波音公司仍坚持737MAX飞机是安全的。

在坠机的第二天，只有中国停飞了这款型号的飞机。

这引发了全世界其他国家纷纷停飞，包括澳大利亚、新西兰、马来西亚、新加坡、法国、德国、意大利、英国、爱尔兰、荷兰……

事故调查还在继续，调查人员在埃塞俄比亚事故现场发现了起重螺丝。

起重螺丝的作用是操纵飞机稳定器，而被发现的起重螺丝处于完全朝下的位置。

这就进一步确定了，事故原因与机动特性增强系统（MCAS）有关。

至此，当时的美国总统川普才进行了停飞处理。

安装了机动特性增强系统（MCAS）的737MAX8和737MAX9航班全部停飞。

这也成为史上唯一被美国总统停飞的飞机。

但即使在MAX飞机被停飞之后，这些飞机必须飞到指定的存储设施，而得知真相的飞行员都不愿再驾驶这段路程。

与此同时，坠机家属开始来到华盛顿示威游行，他们当中有人因为坠机事故失去了几乎所有亲人。

五个月内造成346人死亡的两次坠机事故，成了美国交通基础设施委员会历史上最大的调查案。

而波音公司故技重施，再次将事故责任转移到埃塞俄比亚飞行员身上，认为坠机是由于飞行员操作不当。

因为在狮航事故之后，他们已经将机动特性增强系统（MCAS）的操作说明告知了所有飞行员。

为此，波音公司展开了声势浩大的公关行动。

他们还要求埃塞俄比亚飞行员，出示飞行员资格和培训证明。

然而，随着调查的深入，更惊人的事实浮出水面。

调查人员发现事故发生时，埃塞俄比亚的机组人员不仅意识到机动特性增强系统的启动，并且也按照波音公司的指示去做了，关闭了机动特性增强系统。

但飞机依然没有逃脱坠毁的结局。

至此，我们不得不怀疑这家全球最大客机制造商怎么会如此离谱。

波音公司之所以取得成功，当然靠的是技术实力。

曾经的波音公司也确实奉行的是安全第一，而且公司内部趋于扁平化管理，员工发现哪里有问题可以直接提出来而不怕被解雇。

工作氛围十分融洽，前员工形容当时就像个大家庭。

直到1996年，波音公司与麦道公司合并。

麦道公司把他们的商业计划带进波音公司，认为最重要的事情是赚钱。

华尔街要求利润回报，他们想让波音像一家大型工业公司一样给予他们回报。

曾经，波音公司的企业文化是保证质量和安全，不走捷径。

为了在日趋激烈的客机市场竞争中胜出，曾经重视安全的传统向金钱妥协了。

所有飞机都必须降低成本，工人数量被大幅减少，所谓用更少的资源创造更多的价值。

此外，麦道公司奉行人情社会那一套，技术人员的意见一再得不到重视。技工加速生产，质检却一再放松。

发生坠机事故的737MAX型飞机的前身是波音737，为了在市场竞争中胜出，波音公司没时间研制新型飞机，就在737的基础上改造。

机身变得越来越长，引擎越来越重。

由于引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装上了MCAS系统，一旦触动就会把机头往下压。

而两架飞机坠毁的原因，都是因为MCAS系统被莫名其妙的触动了。

而一旦被触动，飞行员只有十秒来关闭它，超过十秒就只能等死了。

飞行员们之所以不知道MCAS系统是因为，如果强调MCAS是一项新功能，就需要安排飞行员培训，这一下成本就上去了。

波音公司就向各国航空公司保证，他们的飞行员将不需要模拟训练。

理由是这架飞机跟老机型737区别不大。

不幸的是，就在坠机发生的前一年，狮航还在询问波音公司是否需要额外的训练。

波音公司的回应却是：驾驶MAX机型绝对不需要进行模拟飞行训练。

他们甚至还在邮件中嘲讽，狮航的小心翼翼。

波音公司确实取得了商业成功，他们已经卖出了超过5000架MAX飞机。

这个产品让华尔街的财务业绩达到了波音前所未见的水平，股票价格暴涨。

737MAX本将成为波音公司未来几十年里主要的收入来源。

好日子却在2018年10月狮航的一声巨响中结束了。

众所周知，坠机事故往往十分惨烈，很难有人能在这样规模的灾难中幸存。

而纪录片《一落千丈：波音大调查》中的两起事故，原本完全可以避免，并非人力不可抗的意外，而是系统本身的问题。

飞行员在没有经过训练的情况下，只有十秒死里逃生，狮航飞行员更是连这十秒都不知道……

很难想象全球最大的客机制造商，为了利润做出的如此离谱的隐瞒行为。

这部纪录片恰恰揭示了一个显而易见的道理：

在人命关天的事情上投机取巧，终将不会有好结果。

毕竟生命比什么都珍贵。

*本文作者：RAMA

影片以两架波音飞机的坠毁开场，给人特别大的情感冲击。后半部分慢慢揭露坠机原因，直接原因：新型飞机737max是在原有机型737上的升级版，引擎做的过重。引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装了一个MCAS系统，这个系统却只有一个sensor，在某些特殊情况下会被触动，一旦触动就会使劲儿把机头往下拽。而两架飞机坠毁的原因都是因为这个MCAS系统被莫名其妙的触动了。一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。但问题是，波音公司竟然从来没有告诉过机长们有这个系统的存在！更没有告诉他们一旦系统触动，你只有10秒时间死里逃生。

作为一个以安全著称的公司，为什么波音要这么干？影片把这个原因完全归咎于一个简单而常见的理由：公司要满足华尔街大佬们的胃口。公司的唯一目标是股价，股价跟利润直接相关，所以波音自从和McDonald Douglas公司重组以后就完全转变了原来的经营策略，变得极端唯利是图，不在乎质量监控。由于来自欧洲空客的巨大竞争压力，公司不得不仓促推出新机型737max保持利润，而737max最大的好处就是打着只是原始737机型的升级，它可以极大降低成本，比如，不用给机组人员提供新的培训。而且这样很容易逃过美国联邦航空管理局（FAA)对新飞机的复杂审查。后来波音被起诉后调查显示内部有很多声音在讨论MCAS系统的重要性，但高层都压了下来，并强硬表示坚决不能声张此事，不然难免增加成本。后来在发生了第一起坠机事故后，波音依然对MCAS含含糊糊，不提供任何具体信息和解决方案，反而在赌不会有第二起坠机发生。于是就真有了打脸的第二次空难。两次空难一共死了300多人。

看完之后首先情绪上受到很大的冲击-以后坐飞机一定要确认不是波音的新飞机！同时觉得纪录片能把这个拍出来，以很吸引人的故事形式引起公众注意非常赞。一个比较令人感动/欣慰的点是：在整个事件的追踪过程中，多方势力齐心协力，新闻媒体人不遗余力的追踪报道；受害人家属坚持讨一个公道；政府议员听到了民众诉求，把波音告上了法庭。当然个中经历肯定不平坦，但整体上社会机制是良好的。不过呢，我对本片把所有责任都推到华尔街和CEO身上感觉有点太简单了。当然最后让CEO一个人出来背黑锅确实是很解气。资本家丑恶嘴脸也可能都是真的。但是还有一些更具体的问题没有深入讨论：比如，FAA在这里到底扮演了什么角色？为什么当全世界大多数国家都禁止波音737max的时候FAA还在力挺波音？为什么FAA在第一次坠机事故调查中就已经做出了报告，预测在未来20年将会有15架飞机出事，为什么波音能看到这份报告而FAA没有公布它，也没有采取任何措施？另外对公司内部决策的理解也过于一刀切：重组后波音突然变的对安全视而不见，这个转变也未免太突兀了。难道高层不知道这样搞有一天要出事？组织内部到底发生了什么，每个层次的管理者做决定时又有那些动机？还有为什么空客公司会成功？为什么华尔街也有很多别的公司，在注重财报的同时也关注产品质量，为什么这件事只发生在波音身上？我倒不是想洗白这些人，只是片中的论述黑白分明显得太过简单，而真实世界往往要复杂的多。

我觉得片中最赞的是对MCAS系统的讲解，包括很多访谈和细节，把一个挺复杂的工程问题说的普通人都能听懂，另外就是对空难的讲述也非常吸引人。不足之处是有点白左，对深层次原因说的比较片面。

一落千丈这个译名起的很好，一方面是飞机发生事故，从高空一落千丈；一方面是波音背弃安全第一的信条，让波音的形象一落千丈。

波音的事故简单来说，是因为波音被收购后，走上了资本化致富的道路——他们在华尔街能赚到比卖产品更多的钱。所以为了更好的收益，波音对内裁撤了一批管控质量和安全的员工，以提高生产效率；对外，波音则向航空公司掩盖了新产品可能的安全隐患，以获得更好的市场表现。

这其中的安全隐患主要在于三个方面。首先，为了让产品尽快上线，波音公司选择改造已经上市半个世纪的旧机型，使之适配新引擎，而不是设计一款本身就可以更安全地容纳新引擎的机型。

其次，旧机型与新引擎之间的补丁被称为MCAS系统，但MCAS系统存在重要的设计缺陷。MCAS系统在启动的情况下，会快速下压机鼻，具备直接影响飞行安全的能力。但如此重要的MCAS系统却只有单一的感应器，这就意味着感应器的单点故障就会导致严重的飞行事故。

最后，为了让新上线的产品获得可观的销量，波音公司向航空公司隐瞒了这一重要的需要学习才会使用的系统——将新加入MCAS系统掩饰成是飞行员已熟知的速度配平功能，并宣称现役飞行员均可直接飞行新款机型，无需特殊训练。

MCAS系统极其重要却不为人知，这之间的矛盾直接导致了两起空难。有一个与之非常相似的故事是19年的美剧切尔诺贝利。在剧中，事故发生的发生的原因也可以概括成类似的三点。

第一，当晚值班的人员为了尽快完成被要求的完成的测试，他们在不合适的时候强行运行核反应堆，导致核反应堆的功率迅速飙升。

第二，他们以为核反应堆有一个非常有效的暂停机制，但是不知道这一机制存在严重的设计缺陷，会直接导致核反应堆爆炸。这一设计缺陷的原因主要是出于节约资金的考虑。

第三，当晚值班的人员并没有经过专业的训练，他们对可能的结果一无所知。

我认为这两件事情的相似性在于，在不理想的情境下，无知的人被安排去操作了一款致命的系统。我一直都觉得结构性无解的悲剧非常迷人，波音的悲剧透露着资本嗜血的本性，而切尔诺贝利的悲剧在剧中是政府的谎言。

这样的悲剧一直都社会中重复着，政府撒谎，资本嗜血，无知的百姓为此付出了性命的代价。

美国良心纪录片《一落千丈：波音大调查》揭露了波音公司在与麦道合并后丧失安全至上的企业文化，一切向钱看，最终导致737MAX存在重大安全质量问题，造成两架此类波音飞机在短短五个月内因相同问题相继失事，三百多人丧生的悲剧发生。影片很多地方让人反思，很多事中外莫不如此：

其一，对于存在的问题，不是积极面对去解决问题，而是解决谁提出问题的人。至于问题照旧，不去管它。

其二，难以理解，明知结果会发生如此重大悲剧，仍然把飞机推向市场，而且不做说明和培训，这显然有谋杀之嫌，但21年1月美国司法部起诉波音诈骗，波音居然可以通过支付25亿美元的赔偿让公司避免了刑事起诉，美国对违法犯罪行为也居然可以用金钱让其逃脱法律制裁。

其三，FAA在第一次坠机事故调查中就已经做出了报告，预测在未来20年将会有15架737max飞机出事，为什么可以给波音看，而不公之于众，也不采取任何措施？FAA这个政府监管部门在这里到底扮演了什么角色？而且当年全世界大多数国家都禁止波音737max的时候，FAA还在力挺波音，最后还是总统特朗普出面禁飞。

其四，财大气粗的公司和老板虽然听不进不同意见，虽然可以解聘员工，但员工有发言权和批评权的自由，可以提不同意见，公司和老板还无法任性到动用公权抓捕本事。而且良心媒体和记者可以深度曝光和追究其隐瞒和欺骗等违法行为，公司和老板再多的钱也封不了口，无可奈何。

迄今为止，波音公司依然没有承认错误，只是让CEO拿了6200万美元的分手费后辞职走人。20个月的禁飞后，737max重新上天。说实话，今后还是要尽量避免乘坐波音737max。

这是一部有良心的纪录片，十分真实地记录了两起波音飞机所造成的坠机事件，在调查的过程当中，始终是有两股力量在互相角遂，一个是代表资本的大公司的力量，一个是代表广大民众的力量，两股力量互相焦灼，互相争斗，迫使政府做出有利于保障人民生命健康的一面。 大公司资本尽力追求利润的天性，使得波音公司为了节省油料，改进了发动机，同时增加了智能驾驶系统，这个系统直接导致了意外的发生。资本追逐利润是其天性，这会带来高效率的发展，也会发生泯灭人性的残醒现实，作为一个现代的社会治理体系，应当，尽力鼓励资本给社会带来的高效发展，同时也要有制度和法律能够抑制资本的弊端，更重要的是，在发生侵权现实的情况下，又能及时地纠正和补偿。